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Enf. Anest. Vol.3 Nº 2 2018
Enfermeras gestoras de casos como promotoras de entornos de cuidados seguros.

Enfermeras gestoras de casos como promotoras de entornos de cuidados seguros.

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.3 nº2 2018 / ISSN: 2529-9670

 

Autor: Rodríguez García, B.; Rubio Peñalver, Z. V.; Domínguez Conde, A.; Moreno Ortega, E.*

 

*Unidad de Dolor Agudo postoperatorio. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España.

Contacto: beatriz.rodriguezg@salud.madrid.org

 

RESUMEN

Objetivos: Garantizar la calidad, equidad, seguridad y eficiencia de la atención a personas con dolor agudo postoperatorio. Método: El adecuado manejo del dolor y la seguridad se muestran como elementos relevantes en la atención al paciente con dolor, para ello requiere del desarrollo de diferentes intervenciones. La Unidad del Dolor Agudo Postoperatorio formada por un equipo multidisciplinar,   incorpora  dos profesionales con perfil de práctica avanzada, cuyo principal valor lo constituye la atención integral centrada en el paciente. Resultados: Aumento de la valoración y registro del dolor de los pacientes, satisfacción de los pacientes, mejora de la sensibilización y formación de los profesionales; infiriendo estas acciones en la optimización del manejo del dolor. Conclusiones: El desarrollo de nuevas competencias de enfermería  en las  unidades de dolor es clave para lograr un control óptimo del  dolor y una mejora de la seguridad. Palabras clave (MeSH/DeSC): enfermera práctica avanzada, dolor, seguridad.

 

ABSTRACT 

Objective: Guarantee quality, equity, safety and efficiency of care for people with acute postoperative pain. Method: The adequate management of pain and safety are shown as relevant elements in the care of patients with pain, for this it requires the development of different interventions. The Postoperative Acute Pain Unit formed by a multidisciplinary team incorporates two professionals with an advanced practice profile, whose main value is integral care focused on the patient. Results: Increase in the assessment and recording of patients' pain, patient satisfaction, improvement of awareness and training of professionals; inferring these actions in the optimization of pain management. Conclusions: The development of new nursing competencies in pain units is key to achieving optimal pain control and improved safety. Key Words: advanced practice nurse, pain, safety.

 

 

INTRODUCCION

 

El Hospital Universitario Infanta Sofía pertenece a la red sanitaria madrileña de hospitales públicos; ofrece cobertura a 52 municipios  de la zona norte de la Comunidad de Madrid con una población total de 339.725 habitantes  sirviendo de hospital de referencia para 15 centros de Atención Primaria y 53 centros socio sanitarios; considerado por su nivel de complejidad de nivel 2, con una dotación de 271 camas.

 

En 2012 se comienza a implantar en el hospital la figura de enfermera gestora; actualmente existe una red de enfermeras gestoras de casos formada por profesionales con perfil de práctica avanzada (EPA).Terminológicamente hay controversia por la  ambigüedad de roles y diversidad de nomenclaturas entorno a la EPA. Pese a la falta de consenso sobre la definición, competencias y estándares de práctica, el Consejo Internacional de Enfermería1 la describe como: “Una enfermera titulada que ha adquirido la base de conocimientos de experto, habilidades para la adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para desarrollar un ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer”.

 

Existen diferentes documentos de consenso2,3 que tratan de aunar competencias; podríamos destacar de todos ellos que la esencia de estos profesionales es el acompañamiento proactivo del paciente y las competencias avanzadas en la práctica del cuidado, que le confieren de una capacidad para la toma de decisiones y de autonomía, estableciéndose como referente tanto para los usuarios como para los profesionales en diferentes áreas del cuidado, en este caso el dolor.

 

En el año 2014 el hospital desarrolla su proyecto institucional llamado +SOPHIA (Figura 1); en su conformación participaron más de cien profesionales del hospital que desarrollaron ocho líneas estratégicas y diferentes actividades en las que se refleja aquello que los profesionales quieren que sea su hospital en los próximos años. Los conceptos de seguridad y atención al dolor aparecen como elementos clave de la atención al paciente.

 

 

 

El dolor supone un reto para las organizaciones sanitarias; las consecuencias del inadecuado control del dolor no son vacuas y generan una merma en la calidad asistencial tanto en el paciente como en su familia; el dolor es considerado como un evento adverso4 en sí mismo, complicando la evolución de los procesos patológicos, alargando la hospitalización, disminuyendo la calidad de vida, incrementando la    morbi mortalidad y conformándose como un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico.

 

Parece lógico que el adecuado manejo del dolor se haya convertido en parte esencial de los cuidados, en nuestro caso en concreto de los cuidados postoperatorios. Los procedimientos quirúrgicos constituyen una forma de daño predeterminado, ofreciéndonos la oportunidad de prevenir su aparición y actuar sobre sus mecanismos fisiopatológicos. A pesar de que en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos por mejorar su manejo, continúa suponiendo un problema no resuelto en el paciente quirúrgico5.

 

 

OBJETIVO

 

Garantizar  la calidad, equidad, seguridad y eficiencia en la atención a las personas con dolor.

 

Detectar áreas de riesgo y procesos críticos, planificando iniciativas de seguridad.

 

 

METODO

 

El adecuado manejo del dolor precisa un abordaje desde un punto de vista multimodal; donde la valoración, las experiencias previas del paciente y sus expectativas nos orientan hacia donde se deben dirigir nuestros cuidados.

 

Se requiere además del uso de fármacos analgésicos siguiendo una estrategia multimodal, en muchos casos incluyen el uso de fármacos opioides  y de diferentes dispositivos específicos, cuya utilización no está exenta de la aparición de posibles consecuencias para el paciente; por lo tanto los profesionales debemos asegurar unas condiciones óptimas para garantizar la seguridad durante su utilización.

 

Habitualmente los fármacos utilizados para el manejo del dolor postoperatorio son opioides; los opioides están incluidos en la lista de fármacos de alto riesgo; el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) introdujo en 1998 el concepto de medicamentos de "alto riesgo”, tras realizar un estudio que constató que, un número reducido de medicamentos causaban la mayoría de los errores de medicación con consecuencias graves para los pacientes6. Estos medicamentos cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes, por lo que se recomienda que las instituciones sensibilicen a los profesionales de los riesgos y dirijan hacia ellos el establecimiento de prácticas seguras para evitar los errores, por lo tanto requieren de unas recomendaciones específicas en materia de seguridad.

 

El uso de los opioides en el manejo del dolor postoperatorio suele ir íntimamente ligado al uso de dispositivos de analgesia controlada por el paciente (PCA), su ventaja principal  es la de individualizar la dosis para alcanzar la concentración analgésica más efectiva.

 

El ISMP realizó un análisis de las causas de los errores de dispositivos de PCA intravenoso y epidural7 identificando los siguientes motivos:

 

·       Administración del fármaco por familiar o profesional sanitario.

·       Selección inadecuada de paciente: ancianos, niños, barrera idiomática, barrera cultural. Incapacidad de comprensión.

·       Monitorización inadecuada.

·       Adiestramiento inadecuado del paciente.

·       Error de medicación: cambio de analgésico. Error de prescripción, transcripción o administración.

·       Fallo en el diseño de los dispositivos.

·       Error en la concentración de analgésico. Bombas sin revisión previa del programa antes de su puesta en marcha. Activación equivocada del botón de PCA.

·       Falta de formación del personal.

El método de PCA requiere por consiguiente de una adecuada selección del paciente, una programación precisa y un programa de seguimiento, para que sea seguro y eficaz.

 

La estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud8 refleja que la incidencia media de efectos adversos asociados a hospitalización es de 9.8 %, de los cuales un 43.5 %  eran prevenibles.

 

La escasa notificación de eventos adversos y complicaciones relacionadas con la medicación dificulta el conocimiento del alcance de estos; según la Guía de dolor agudo postoperatorio de la Sociedad Española del dolor9 únicamente se registran 1.2 al 7.7 % de los eventos adversos relacionados con la analgesia.

 

A la luz de estos datos debemos tomar medidas que aseguren la mejora continua de la calidad, generándose un amplio abanico de oportunidades sobre las que poder mejorar en materia de seguridad y por ende en la mejora del manejo del dolor de nuestros pacientes.

 

La unidad de dolor agudo postoperatorio (UDAP) de nuestro hospital está organizada conforme a un modelo de bajo coste10; basado en enfermería y con el apoyo de anestesiología.

 

Tras  la revisión de los datos anteriormente citados y  documentos  sobre recomendaciones, nos planteamos  el desarrollo de unas líneas de trabajo  que nos guiasen a la consecución de los objetivos planteados; las líneas de trabajo y las principales actividades llevadas a cabo en cada una de ellas son las siguientes(tabla 1):

 

 

1.     Implicación de pacientes y familiares en el manejo del dolor: formar a la persona, su familia y los cuidadores sobre estrategias de manejo del dolor en su plan de cuidados y abordar las preocupaciones y creencias erróneas.

 

a.     Mejora de la información acerca de su dolor, la valoración y los cuidados, tratamiento existente y efectos secundarios.

b.     Fomento de la participación de las personas con dolor en la toma de decisiones.

c.     Promoción de intervenciones que favorezcan la capacitación e implicación en el manejo del dolor.

d.     Asesoramiento sobre los posibles efectos adversos y la importancia de comunicar su aparición.

e.     Promoción de la comunicación y comprensión mediante el uso de un lenguaje adaptado al paciente.

f.    Entrega de la información relativa al manejo del dolor por escrito. Se han elaborado dípticos informativos para pacientes y familiares que contienen información sobre cómo se va a valorar su dolor, qué profesionales están implicados en el cuidado de su dolor,  dispositivos que se van a utilizar y posibles efectos secundarios.

 

2.     Sensibilización y formación en dolor a profesionales: formación  de los profesionales en cuanto al manejo del dolor. Todas las actividades formativas que aparecen a continuación tienen como objetivo  sensibilizar a los profesionales sobre el dolor, su implícita subjetividad,   su valoración y registro y dar a conocer el manejo de los dispositivos y de  los fármacos  para favorecer la prevención, evaluación y manejo de los riesgos.

 

a.     Sesiones personalizadas a los profesionales de nueva incorporación en Unidad de Recuperación Postanestésica y Unidades de Hospitalización quirúrgica.

b.     Sesiones formativas para todos los profesionales del hospital promovidas por la “Comisión Hospital sin dolor” del centro.

c.     Plan de formación continuada integral acreditada; este plan incluye varios cursos formativos “La Enfermería con el dolor” (5 ediciones) y “Curso de humanización en dolor” (2 ediciones).

d.     Distribución en los controles de enfermería de hojas informativas sobre los protocolos de la UDAP y los programas preestablecidos en las bombas de administración para que puedan ser consultados fácilmente por los profesionales.

Cabe destacar además  parte de esta formación reglada, la comunicación y el feedback entre profesionales de enfermería de las diferentes unidades y las enfermeras de la unidad del dolor que fomenta la resolución de dudas en el trabajo diario, afianza los conocimientos y habilidades adquiridos favoreciendo su integración.

 

3.     Valoración y registro sistematizado del dolor: valoración del dolor mediante escalas validadas y su correspondiente registro en la historia clínica electrónica del paciente.

 

En un esfuerzo por mejorar el manejo del dolor la Joint Comission on Acreditation on Health Care Organitations11 apostó por incluir la valoración de la intensidad del dolor como quinta constante vital a valorar de manera protocolizada.

 

El uso de escalas validadas permite la valoración del dolor mediante herramientas  de medida válidas, fiables y reproductibles, fáciles de usar,  interpretar y registrar, utilizando el mismo lenguaje entre distintos profesionales y permitiendo la evaluación de la evolución del dolor.

 

4.     Promoción de la continuidad de cuidados: promoción de la comunicación y la transferencia de información en las transiciones asistenciales; en los cambios de turno de enfermería y en los cambios de ubicación dentro del centro.

Como métodos de comunicación se emplean la comunicación telefónica en los cambios de ubicación y las notas del evolutivo del paciente en las que se incorporan los dispositivos y los analgésicos empleados.

 

La Unidad del dolor está disponible las 24h del día durante todos los días del año mediante un teléfono de contacto y de manera presencial en el hospital por lo que los profesionales se pueden poner en contacto para solventar dudas y para notificar complicaciones y efectos secundarios.

 

5.     Seguimiento y monitorización del paciente con dispositivos de analgesia controlada por el paciente.

 

El uso de estos dispositivos para el manejo del dolor postoperatorio precisa de la prescripción médica y la cumplimentación de una hoja de registro para seguimiento por unidad del dolor.

 

La enfermeras de UDAP realizan un seguimiento diario y continúo de los pacientes en las unidades de hospitalización, ofreciendo soporte a éstos y a los profesionales de enfermería en todos los aspectos relacionados con el dolor: evaluación, registro, tratamiento, cuidados, detección precoz de complicaciones, programación de los dispositivos; siendo la figura de enlace con el Servicio de Anestesiología.

 

Todos los datos recogidos a diario se almacenan en una base de datos informática para su posterior consulta y análisis.

 

La enfermeras de UDAP son las encargadas del adecuado manteniendo de las bombas en óptimas condiciones, planificación de revisiones programadas de los dispositivos y solución problemas técnicos.

 

6.     Preparación de bolsas de fármacos por el Servicio de Farmacia. La UDAP y el Servicio de Farmacia elaboraron un procedimiento que establece un circuito estructurado de provisión y distribución de las  bolsas precargadas de fármacos  por Servicio de Farmacia tanto para analgesia intravenosa como epidural para  su posterior utilización en los pacientes subsidiarios del manejo del control del dolor con bombas analgésicas.

 

El procedimiento elaborado estableció que las bolsas de infusión utilizadas por la UDAP fueran elaboradas por el Servicio de Farmacia, los objetivos principales de esta medida fueron normalizar las concentraciones de las preparaciones, disminuir errores de preparación, asegurar la asepsia e implantar un correcto etiquetado que incluye composición, servicio, lote, número de recetario, fecha de elaboración, fecha de caducidad y  recomendaciones sobre conservación.

 

La UDAP para asegurar la trazabilidad de todas las bolsas de fármaco precargado que utiliza envía un informe semanal que incluye el nombre de paciente, el número de lote/ recetario y fecha de administración de cada una de las bolsas utilizadas.

 

7.     Programación de dispositivos. Para evitar errores de programación, se han elaborado unos protocolos preestablecidos introducidos en las bombas de infusión  para simplificar su programación y se han establecido unos límites mínimos y máximos de administración para acotar los límites de administración; la  finalidad de ambas medidas es evitar fallos en su programación.

 

8.     Implantación de sistema de identificación de sistemas y vías de administración. La Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020 de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid4, establece como una de las prioridades la seguridad del uso de medicamentos y productos sanitarios. Una de las medidas incluidas en la citada estrategia es la disminución de los errores de medicación a través de estandarización e identificación de las vías de administración de fármacos. En este contexto elabora unas instrucciones12 para la implantación de sistemas de identificación, estableciendo un código de colores y leyenda para la identificación de las diferentes vías de administración y la obligatoriedad de identificar la vía de administración y la línea mediante dos etiquetas.

 

9.     Participación en el proyecto Sumamos Excelencia: implantación de recomendaciones basadas en la Evidencia. Entre los años 2015 y 2017 la UDAP ha colaborado con la Unidad de Investigación en cuidados de salud (INVESTEN –Instituto Carlos III); esta iniciativa tiene como objetivo realizar una investigación mediante auditorias de indicadores relativos a la evaluación y el manejo del dolor; y posteriormente implantar recomendaciones basadas en la evidencia científica, a nivel de cada centro participante y en comparación con el resto de centros participantes a nivel del Sistema Nacional de Salud.

En este contexto se realizó formación, recogida de datos, evaluación de resultados e implantación de mejoras; Se creó un grupo de trabajo formado por profesionales de enfermería (enfermeras y técnicos de cuidados auxiliares de enfermería) de las unidades de hospitalización quirúrgicas y reanimación postanestésica (URPA) en las que se detectaron las siguientes áreas de mejora:

 

a.     Valoración del EVA al ingreso.

b.     Valoración integral del dolor.

c.     Valoración del dolor a pacientes con deterioro cognitivo con escala observacional.

d.     Administración de analgesia pautada.

e.     Desarrollo de plan de cuidados.

f.      Entrega de recomendaciones al alta del paciente.

 

10.  Fomento de la detección notificación y resolución de eventos adversos: se ha formado  a los profesionales sobre la importancia del uso de sistemas de notificación ya que ofrecen información útil sobre la secuencia de acontecimientos que han llevado a cabo a su producción sirviendo de  aprendizaje para evitar su repetición

 

 

RESULTADOS

 

Número de pacientes en seguimiento por unidad del dolor, aumento del número de pacientes en los cuales se realiza seguimiento.(Gráfica 1)

 

 

 

Registro de EVA en gráfica de enfermería.

 

Número de profesionales formados.

 

·       Sesiones personalizadas al 100% de los profesionales de nueva incorporación en Unidad de Recuperación Postanestésica y Unidades de Hospitalización quirúrgica.

·       Sesiones formativas para todos los profesionales del hospital: 35 sesiones realizadas con cerca de 400 profesionales formados.

·       Plan de formación continuada integral acreditada sobre dolor: se ha realizado un total de 6 sesiones con 91 profesionales formados.

Satisfacción media de pacientes con el manejo del dolor; debido a la necesidad de conocer la satisfacción media del paciente con el manejo del dolor, al alta de la unidad se le pregunta la satisfacción en una escala del 0-10 siendo 0 nada satisfecho con el manejo del dolor  y 10 la máxima satisfacción.

 

En 2017 la unidad realizó seguimiento en 822 pacientes, la media de satisfacción referida por los pacientes es 9.3.

 

Aumento del número de profesionales de enfermería que pertenecen a la Comisión Hospital sin dolor; pasando de 5 a 24 profesionales de enfermería pertenecientes a la citada comisión.

 

Notificación de eventos adversos: Se han notificado un total de 2 eventos adversos.

 

 

CONCLUSIONES

 

Una cultura de seguridad requiere de la búsqueda continua de la excelencia. El desarrollo de nuevas competencias enfermeras, impulsa el adecuado manejo del dolor desde un entorno de cuidados seguro, reduciendo al máximo los riesgos y daños asociados a la asistencia sanitaria.

 

El avance en la detección y notificación de eventos adversos es imprescindible para la mejora continua de la calidad.

 

La implicación del paciente / familia y la formación de los profesionales  son elementos fundamentales para la promoción de una atención sanitaria integral de calidad y seguridad.

 

Las enfermeras que desarrollan su actividad profesional en las unidades de dolor postoperatorio se enfrentan a diario con grandes retos y oportunidades de mejora, en este sentido nos gustaría destacar la labor que como enfermeras podemos desarrollar en la prevención del dolor crónico postoperatorio (DCPO) (13), debido a nuestra situación cercana al paciente y a nuestra formación humanista somos clave para la predicción y prevención de su aparición.

 

 

AGRADECIMIENTOS

 

No podemos terminar sin expresar nuestro profundo agradecimiento a nuestros pacientes que cada día nos hacen aprender y querer ser mejores profesionales.

 

Gracias a todo el equipo de enfermería y compañeros del hospital porque todo lo que se consigue es fruto del trabajo en equipo.

 

Gracias al servicio de anestesiología por apoyarnos ya que sin ellos no habría sido posible realizarlo.

 

Un agradecimiento especial a la Dirección de Enfermería de nuestro hospital por motivarnos, acompañarnos y ayudarnos a crecer humana y profesionalmente.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. International Council of Nurses. Definition and characteristicsfor nurse practitioner/advanced practice nursing roles. Geneva, Switzerland. 2002.
  2. Pedro Sastre-Fullanaa, Joan E. De Pedro-Gómeza, Miquel Bennasar-Venya, Juan C. Fernández-Domínguez, Albert J. Sesé-Abadc y José M. Morales-Asencio. Consenso sobre competencias para la enfermería de práctica avanzada en España. Enferm. Clin. 2015; 25(5):267-275.
  3. M. del Barrio-Linares. Competencias y perfil profesional de la enfermera de práctica avanzada. Enfermería Intensiva. 2014; 25(2):52-57.
  4. Servicio madrileño de salud. Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios. Estrategia de seguridad del paciente 2015-2020.
  5. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999; 353(12):2051-58.
  6. Cohen MR, Proulx SM, Crawford SY. Survey of hospital systems and common serious medication errors. J Health Risk Manag. 1998; 18:16-27.
  7. Esteve N, Del Rosario E, Jiménez I, Montero F, Baena M, Ferrer A, et al. Seguridad y efectividad del tratamiento del dolor agudo postoperatorio: seguimiento de 3.670 pacientes. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 2008; 55:541-7.
  8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020.
  9. Sociedad Española del Dolor. Grupo de Dolor Agudo. Guía de Dolor Agudo Postoperatorio 2011.
  10. Rawal N, Berggren L. Organization of acute pain services: a low-cost model Pain. 1994 Apr; 57(1):117-23.
  11. Phillips DM. JCAHO pain management standards are unveiled. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. JAMA. 2000 Jul 26; 284(4):428-9.
  12. Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria. Decreto196/2015 de 4 de Agosto y el Decreto 210/2015 de 29 de septiembre. Resolución 609/2016, de 13 de diciembre. Resolución 255/2017 de 7 de febrero.
  13. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on.Br j Anaesth 2008; 101:77-86.