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Reportaje científico: El dolor infantil: un reto para los profesionales de la salud

Enferm. anest.-reanim. ter. dolor (Internet) Vol.2 nº1 2017 / ISSN: 2529-9670 

Autor: Autor:  Ponsell Vicens, Esperança * 

*Doctora en Enfermería. Profesora titular Del Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de las Islas Baleares. Mallorca. España.

Contacto: UIB.eponsel@uib.es

El dolor es una experiencia humana universal que está presente desde los albores de nuestra existencia. El hombre ha tratado desde tiempos remotos de encontrar una solución para eliminarlo o aliviarlo, pero aun así sigue siendo un reto para la atención a la salud. En algún momento de nuestra vida todos hemos experimentado algún tipo de dolor; sin embargo, las experiencias del dolor son individuales, es decir, diferentes para cada individuo, y también han sido diversos los conceptos de dolor según las culturas. Este fenómeno no puede entenderse separado de la cultura a la que pertenece el individuo, ya que el dolor está también determinado por factores culturales, sociales y psicológicos (Bates, 1987; Le Breton 1999). El dolor es un fenómeno de alta complejidad ya que altera todos los aspectos de la persona afectada que, además, ve mermada su calidad de vida de manera especial si el dolor que percibe es de tipo crónico. En la actualidad este tipo de dolor supone un grave problema de Salud Pública ya que origina un número muy importante de bajas por incapacidad, hecho que redunda económicamente en pagos por discapacidad (J. Miró, 2010). Si además, tenemos en cuenta que muchos de los tipos de dolor se convierten en crónicos, y que la población cada vez es más longeva, ello significa que el gasto farmacéutico se incrementa de manera considerable (Bassols, Bosch, Campillo y Baños, 2003).En los últimos 20 años se han llevado a cabo muchos estudios en relación a este tema tan complejo, aunque la mayoría de ellos han sido en países de influencia anglosajona o nórdicos, como el de Crook et al. (1984) en Canadá, Taylor y Morency (1985), Sternbach (1986) Von Korff et al. (1988) en EEUU, Andersen y Worm-Pedersen (1987) en Dinamarca, Brattberg et al. (1989) en Suecia, Bowsher et al. (1991) en el Reino Unido, James et al. (1991) en Nueva Zelanda, Andersson et al. (1993) en Suecia y Bassols y Catalá (2002) y Miró (2010) en España.A pesar de la existencia de fármacos y mecanismos para disminuir el dolor y de manera especial el oncológico, son muchos los estudios que demuestran que todavía el tratamiento del dolor no es el adecuado (Reinoso-Barbero, 2000; Twycross, 2002; 2007).

Si nos centramos en la población infantil, os estudios epidemiológicos muestran que alrededor del 30% de niños padece dolor crónico, en la mayoría de ocasiones de tipo músculo esquelético. En muchas ocasiones éste se presenta acompañado de otro tipo de problemas, entre los que destacan aquellos relacionados con depresión y/o ansiedad. (Miró, 2010). Además estos niños permanecen largos períodos de tiempo sin ir a la escuela y en cierta manera aislados ya que están mucho tiempo en el hogar. También es importante resaltar que el dolor crónico en niños y adolescentes afecta a las personas que conviven con ellos Logan, Simonds, Stein y Chastain, (2008). Eclesston (2003) señala que las complicaciones que pueden derivarse del dolor crónico no tratado en los niños y adolescentes en el momento de ser adultos, refiere también cómo este déficit revierte en el sistema sanitario ya que se traduce en un gasto muy preocupante a la hora de tener que abordarloEl dolor agudo es uno de los acontecimientos más habituales que surgen durante la infancia, siendo por regla general las intervenciones quirúrgicas una de las primeras situaciones que provocan dolor en la infancia (Martínez y Palacios, 2001). 

Es importante mencionar también el dolor producido por los procedimientos llevados a cabo a los niños, y de manera especial en los recién nacidos o prematuros, son niños que debido a su patología están sometidos a multitud de procedimientos siendo la mayoría de ellos muy dolorosos, y en muchas de las ocasiones ignorado por los profesionales.  En la actualidad se dispone de métodos tan sencillos y eficaces como es el caso de la administración de sacarosa en los más pequeños antes de realizar procedimientos dolorosos, o fármacos tópicos para administrar antes de dichos procedimientos que han demostrado gran efectividad (Schechter et al., 2007)

El dolor no tratado, infravalorado o tratado de manera deficitaria en el niño, puede dar lugar a efectos irreversibles a corto y largo plazo. Tal es el caso de los niños recién nacidos o prematuros que, en muchas ocasiones, están sometidos a múltiples procedimientos dolorosos y estresantes. Estos niños pueden presentar posteriormente respuestas exageradas al estrés y al dolor (Porter, Grunau y Anand, 1999).

El dolor en el S. XXI continúa siendo un motivo de preocupación. Los estudios en la actualidad se centran mayoritariamente en la atención al dolor crónico denominado “la epidemia del S. XXI”. En estos momentos investigaciones llevadas a cabo por la IASP (2003), British Medical Journal (2001), Encuesta Europea del Dolor (2002-03), el boletín de la SED (2004), Instituto Nacional de Estadística de España (2002), demuestran un aumento considerable de enfermedades crónicas en la población, ocasionando la mayoría de ellas dolores importantes que son motivo de inquietud para la comunidad científica, por lo que se están tomando medidas para aliviar este tipo de dolor. En la población infantil conviene señalar que no es el dolor el único problema, sino las áreas que se ven afectadas a consecuencia del mismo, así como la repercusión que ocasiona en las familias. Es importante señalar que, en el caso de los niños, un estudio realizado en España y llevado a cabo por J. Miró (2010) muestra que alrededor del 30% de los niños padecen dolor crónico. Eclesston y Malleson (2003) consideran, y así lo expresan en sus estudios, que es necesario encontrar una solución para este problema, ya que en la actualidad nos encontramos ante un vacío frente al diagnóstico y tratamiento eficaces para afrontarlo.

A lo largo del tiempo han sido muchos los mitos y creencias (algunos de los cuales todavía perduran en la actualidad) que se han ido postulando en relación al dolor y que han originado déficits en su manejo; en la actualidad todavía persiste alguno de ellos, dificultando de manera eficaz el manejo del dolor. Algunos de estos prejuicios, mitos o creencias acerca del dolor infantil, apoyados en muchas ocasiones por los factores culturales, las actitudes de los profesionales, la falta y actualización de conocimientos sobre el dolor infantil y la escasa investigación a lo largo de muchos años, son los responsables de la ignorancia y la negación del dolor infantil y del consiguiente manejo inadecuado (Ponsell, 2012).

Las concepciones en torno al dolor de los niños fue muy difusa y a la vez confusa hasta los años 80, cuando empezó a profundizarse en la atención que debía darse a los niños sometidos a dolor y, concretamente, frente al dolor postoperatorio, es decir el abordaje del dolor agudo (Fitzgerald, 1991). A partir de este momento las publicaciones relacionadas con el dolor infantil empezaron a proliferar. Cabe destacar las contribuciones que llevaron a cabo Mather y Mackie (1983) y Schechter, Allen y Hanson (1986); en ambas publicaciones se abordan medidas para aliviar el dolor postoperatorio infantil. Una de las mayores contribuciones en relación al tratamiento del dolor infantil fue llevada a cabo por Anand & Hickey (1987): estos autores definen de manera clara la necesidad de utilizar fármacos para disminuir el dolor infantil basándose en un estudio donde analiza los riesgos, beneficios y posibles efectos secundarios de los fármacos frente a los riesgos de la no utilización de los mismos. También manifiestan que los niños no sólo sienten el dolor sino que la percepción de éste es superior a la de los adultos.

La definición del dolor internacionalmente aceptada es la que propone la Internacional Association for the Study of Pain; (IASP, 1979, 1986, 1994, 2011,2016), definida como una experiencia angustiante asociada con daño tisular real o potencial con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales. Esta definición no es la más adecuada para los niños ya que estos recuerdan el dolor aunque sea la primera vez que lo perciban, como es el caso de los neonatos y prematuros. 

En la actualidad consideramos el dolor como un fenómeno complejo, resultado de la interacción entre factores fisiológicos, psicológicos y socioculturales (Miró 1994 e Ibarra 2006). No cabe duda que al hablar del dolor nos referimos a algo más que a un mero hecho fisiológico: es una experiencia multifactorial sujeta a modulaciones y variaciones sociales, culturales, simbólicas e individuales (Le Breton, 2006; Miró, 2006) 

El dolor no tratado de manera adecuada puede producir en los niños, y de manera especial en los recién nacidos y prematuros, alteraciones a corto y largo plazo, siendo algunas de ellas irreversibles.

Los profesionales de enfermería que se encuentran a lo largo de todo el día junto a los niños hospitalizados son los encargados de prestar cuidados eficientes para eliminar o en su defecto aliviar el dolor de los niños, siendo para ello necesario evaluar, evaluar y evaluar este dolor, a través de métodos conductuales, fisiológicos y de autovaloración (escalas), estos últimos deben cumplir una serie de requisitos para que dichas escalas sean lo más objetivas posibles, siendo necesario que estén validadas, y haber sido utilizadas en población parecida a la de estudio.

Además de todo lo explicado surge la pregunta, ¿a quién debemos evaluar el dolor?, ¿cómo evaluarlo? ¿cuándo evaluarlo? 

Debe evaluarse siempre que el niño refiera dolor, o, en su defecto, nos sea comunicado por sus padres o familiares, aún siendo este es de naturaleza subjetiva. 

Es imprescindible determinar el tipo y grado de dolor antes y después de aplicar el tratamiento farmacológico para así poder comprobar cuál ha sido la efectividad de dicho fármaco.

Para poder evaluar el dolor es imprescindible conocer en profundidad los métodos de evaluación debido a la amplia gama de edades que nos vamos a encontrar, dificultando en mayor o menor manera la aplicación de los mismos. 

La evaluación del dolor no es tarea fácil pero tampoco imposible. La dificultad se acrecienta en aquellos niños que todavía no tienen lenguaje verbal, pero para ellos disponemos de escalas adecuadas para cualquier edad. (PIPPS, FLACC, NIPS).

En la actualidad son muchos los estudios a través de los cuales se pone de manifiesto que las enfermeras no evalúan el dolor o si lo evalúan no aparece en los registros destinados a ellos  (Twycross et al., 2015b).

Después de conocer en profundidad las consecuencias que pueden derivarse del no tratamiento adecuado del dolor y las medidas que disponemos para su eliminación o disminución, nos surge la pregunta del porque los profesionales continúan con un manejo inadecuado del dolor.

Tras llevar a cabo una búsqueda bibliográfica encontramos que la mayoría de estudios refieren que los profesionales de la salud presentan déficit de conocimientos relacionados con el dolor infantil. (Huth et al, 2010; Habich et al, 2012; Stanley y Pollard 2012; Rieman y Gordon 2012; Ekim y Ocakci 2013; Huth et al, 2010; Habich et al, 2012; Stanley y Pollard, 2013; Rieman y Gordon, 2007; Ekim y Ocakci, 2013). 

En definitiva, y de forma esquemática y sin pretensión de exhaustividad las principales causas de la dificultad señalada en la observación y paliación del dolor infantil son:

• Inconsistentes prácticas de evaluación del dolor -por ejemplo, no todos los niños tienen puntuaciones del dolor registradas- 
• El manejo del dolor es visto por muchas enfermeras como sinónimo de administrar fármacos analgésicos 
• La toma de decisiones acerca de cuáles son las intervenciones para aliviar el dolor que se usan no está guiada por las puntuaciones de dolor 
• Los métodos no farmacológicos no se ven como un papel de enfermería - en lugar de eso se ven como un papel de los padres o algo para el especialista en juegos 
• Comunicación limitada con el niño y los padres sobre el manejo del dolor 
• Documentación limitada sobre el manejo del dolor 
• Niños que experimentan dolor moderado a severo dolor no aliviado durante una estancia hospitalaria  (Twycross, 2007; Twycross et al., 2013b, Twycross et al., 2015a)
• Persistencia del miedo a los fármacos, a que se produzca depresión respiratoria, dependencia y efectos secundarios de los mismos (Barajas, 2003).
• El dolor es considerado en muchas ocasiones como una manifestación inherente e incontrolable de la enfermedad (Ponsell, 2012)
• En ocasiones se justifica la presencia de dolor como un fenómeno que forma parte de la cultura hospitalaria (Ponsell, 2012)

Ante todo lo expuesto anteriormente se deduce que es necesario implementar medidas eficaces para disminuir o eliminar el dolor infantil, bien sea con la implementación de protocolos estandarizados, implementación de hojas de valoración adecuadas según las edades y problemas de los niños, e implicación de las Direcciones de los centros de hospitalización y Atención Primaria.

BIBLIOGRAFIA

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Bassols, A., Bosch, F., Campillo, M. y Baños, J.E. (2003). El dolor de espalda en la población catalana. Prevalencia, características y conducta terapèutica. Published in Gac Sanit, 17(2), 97-107.

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